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  • 【醫養結合】護理保險相關政策知多少

    目前,全市60歲以上老年人口數量已經突破200萬,占全市人口總數的21.3%,人口老齡化已經進入快速發展的時期。從醫保數據看,全市職工醫保參保人員中,老年人占到了23%以上,參保人員的老齡化程度比較高。有長期醫療護理需求的老年患者往往會選擇住院治療,這既加劇了醫療機構床位緊張,也加大了醫?;鹬Ц秹毫?,需要一個新的制度體系承擔這種壓力。建立長期護理保險制度,旨在應對人口老齡化、完善醫療保障體系、減輕參保人員經濟負擔。

     

    職工長期護理保險待遇條件及待遇標準

    1、職工長期護理保險待遇服務分為哪幾種方式?

    答:職工長期護理保險待遇服務方式主要包括:居家護理、機構護理及醫療專護。

     

    2、居家護理的申請條件是什么?

    答:因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要醫護人員上門提供醫療護理服務的參保職工可以申請居家接受醫療護理照料。申請居家護理待遇應符合以下條件之一:

    (1)患有以下慢性疾?。?腦卒中后遺癥(至少一側下肢肌力0-Ⅲ級)、帕金森氏病(重度)、重癥類風濕性關節炎晚期(多個關節嚴重變形)或其他嚴重慢性骨關節病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質狀態);

    (2)需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道;

    (3)高齡患者骨折長期不愈合,合并其他慢性重病;

    (4)患有其他嚴重慢性病、外傷等導致全身癱瘓、截癱。

     

    3、機構護理的申請條件是什么?

    答:因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要入住養老機構或護理院的人員。申請機構護理待遇條件同居家護理。

    4、醫療專護的申請條件是什么?

    答:符合以下情況的參保職工可以申請在醫院接受醫療專護:

    (1)因病情需長期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道(不包括鼻飼管及導尿管),需定期對創面進行處理的;

    (2)因長期依靠呼吸機維持生命體征的;

    (3)因神經系統疾病、骨關節疾病、外傷等導致昏迷、全省癱瘓、偏癱、截癱,雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0-Ⅱ級,需要醫療護理的;

    (4)髖部骨折未手術、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要醫療護理的;

    (5)其他社保經辦機構認定符合醫療專護條件的。

    5、申請職工長期護理保險除符合上述條件外還有別的要求嗎?

    答:參保人員申請長期護理保險待遇除符合規定條件外,需因疾病、傷殘等原因常年臥床已達或預期達六個月以上。

    6、職工長期護理保險的支付范圍包括哪些方面?

    答:接受機構護理、居家護理或醫療專護的參保人員發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍內的醫療護理費,納入護理保險支付范圍。參保人員在享受護理保險待遇期間,不再重復享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應由職工醫保統籌基金支付的相關待遇。

    7、職工長期護理保險的支付比例及結算標準是多少?

    答:接受機構護理或居家護理的參保人員,發生的醫療護理費用由護理保險基金支付96%;在濰坊市市立醫院接受醫療專護的,發生的醫療護理費用由護理保險基金支付92%;其余費用由個人承擔,醫療護理費用的支付比例由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。社會保險經辦機構與定點護理機構之間實行床日包干的結算辦法。
     

    職工長期護理保險申報流程

    1、參保人員如何申請辦理職工長期護理保險?

    答:(1)參保人員在申請辦理長期醫療護理時,由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證和相關病歷材料,按照就近原則,向濰坊市市立醫院提出申請。

    (2)濰坊市市立醫院接到申請后,及時安排醫保醫師對參保人員病情和自理情況進行初步現場審核,并按照《日常生活能力評定量表》評定標準進行評定。評定得分低于60分(不含60分)且有慢性疾病明確診斷的定點護理機構應按規定及時進行網上申報;高于60分(含60分),以及低于60分但沒有慢性疾病明確診斷的,不得進行網上申報。

    (3)醫院或申請人在進行網上申報后的5個工作日內,將《申請表》、《評定量表》及相關病歷材料送至參保人員參保地社會保險經辦機構審核。社會保險經辦機構自收到申報材料后2個工作日內,提出審核意見;需現場審核的,自收到申報材料后5個工作日內,進行現場審核并提出審核意見。社會保險經辦機構在對參保人員進行現場審核時,醫院和參保人員及其家屬應當給予協助。

    (4)醫院應在核準建床起始日期2日內為參保人員建床,提供醫療、護理服務,并及時辦理聯網手續,報銷護理保險費用。因參保人員的原因,未在規定時間內辦理聯網手續的,聯網之前所發生的費用由本人負擔。

    (5)長期在市外居住的參保人員可申請醫院接受長期醫療護理治療,申請時由本人或其家屬攜帶社會保障卡、身份證、相關病歷材料以及醫院出具的《評定量表》,到參保地社會經辦機構申請辦理。

    長期護理保險制度對于優化現有醫療資源配置、開展“醫養結合”發揮了積極作用。濰坊市市立醫院積極踐行“兩院一體”模式,通過合理配置資源,探索醫療康護、疾病預防與養老深度融合的一體化服務新模式,讓符合護理條件的老人享受到了醫養結合的實惠便利,實現“老有所養,病有所醫”。 
     

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